Вопросы сеттинга

[Michaеl]

Обращение коллеги Александровича от 19.03.07 (подписано Александр Павлов) по поводу сеттинга, где поднимается ряд важных вопросов, как представляется, постепенно ушло от обсуждения темы, к обсуждению персоналий и ссылок на авторитеты. Стараясь избежать такого тупикового пути дискуссии, попробую вернуться к теме. Или точнее – некоторым вопросам темы.

А.П.: «Для психоаналитика наиболее удобно такое расписание сеансов, при котором большинство пациентов регулярно приходят и уходят в установленное время. Конечно, такая негибкость ведет к тому, что аналитик будет принимать только тех клиентов, которые в состоянии посещать сеансы несколько раз в неделю и плачивать пропущенные часы».

Вряд ли стоит так обобщать всех психоаналитиков. Один из подходов, который кажется более разумным, состоит в том, чтобы исходно ориентировать пациента на кооперативные отношения и равную ответственность за терапевтический процесс, то есть – ничего не диктовать и ничего не требовать, а предлагать темы для обсуждения, типа: «Как Вы смотрите, если мы будем встречаться по таким-то дням и в такое-то время?»

Тезис А.П.: «Вскоре пациентка и терапевт вступили в сексуальные отношения во время сеанса», - вообще никакого отношения к психоанализу не имеет. Точнее, имеет отношение к этической комиссии, которая должна исключить такого «терапевта» из своего сообщества.

А.П.: «И вот вы договорились с пациентом на определенное время. Ваши действия если пациент опаздывает на 20 мин.».

Чтобы кооперативные отношения и ответственность поддерживались на адекватном уровне, почти все вопросы нарушения сеттинга целесообразно обсуждать по прецеденту: если пациент опоздал на 20 минут, то вначале можно было бы спросить его о причине, и она может оказаться вполне объективной. Если это случается повторно, то стоит поинтересоваться – не хотел ли пациент, таким образом, наказать вас за что-то вынужденным ожиданием? И делать это не формально, а аналитически, так как пациент может действовать бессознательно. А уже затем можно (путем совместного обсуждения) установить тот предел опоздания, при котором сессия автоматически отменяется, например, 5, 10 или 15 минут. Но в любом случае это предполагает совместное решение. Опозданием может быть «хорошим» (для пациента) способом выражения его (в том числе – бессознательного) сопротивления или даже сознательного желания наказать аналитика.

А.П.: «И прейдя на встречу (с опозданием), просит её перенести на это время? Ваши действия?»

Я бы обсудил интересы другого пациента, который будет следующим, и никогда не опаздывает: "Не будем ли ущемлять таким путем его права?" А если следующего пациента нет, то и у меня есть свои права и свои границы (конец рабочего дня, например).

А.П.: «…пациент говорит вам, что по дороге он потратил часть денег и донес не все. Ваши действия?»

Точно такое же обсуждение: эти деньги предназначались мне, и я их заработал. И далее было бы целесообразно спросить пациента: «Может быть, он так не считает?» «Я что-то делаю не так или сделал не так, что он решил наказать меня лишением части оплаты?»

А.П.: «Если пациент благодарен Вам и приносит оплату не 50, а 70 долларов и говорит, что эта неделя была особенно эффективна. Ваши действия?»

Даже если бы он принес не 50, а 500 долларов. У нас не было такой договоренности, а, следовательно – это за пределами сеттинга, и такое одностороннее решение невозможно. Но я был бы готов обсудить с пациентом повышение оплаты на будущее. Обязательно прояснив, что он подразумевает под "особенно эффективна" и "в чем здесь моя заслуга"?

А.П.: «Бывает, что пациент просит заниматься с ним в долг. И если терапевт соглашается, то это, как правило, заканчивается обрывом психотерапии».

У меня более позитивный опыт. Не было такого случая, чтобы предоставленный пациенту кредит не был возвращен. Но он всегда представляется в денежном выражении, а не в количестве сессий и на конкретный срок, после которого, в случае невозможности вернуть денежный долг, мы должны вернуться к обсуждению возможности продолжения, приостановки или завершения совместной работы, одновременно установив новый срок возврата долга, даже если совместная работа завершена.

А.П.: «Если пациент звонит вам за один час или за день до встречи, и просит отменить, потому что он заболел (должен встретить родственников на вокзале). Как вы считаете уважительная ли это причина для того, чтобы отменить встречу?»

Такой же подход – безусловное уважение к личным проблемам, заботам или болезни пациента, и обсуждение на следующей сессии - по прецеденту. Можно было бы подчеркнуть, что я с пониманием (например, в случае встречи родственника) отнесся к его личным проблемам, но в результате я был некоторым образом наказан: вынужденным бездельем и потерей части своего заработка, а я не любитель – это моя профессия. Что пациент думает по этому поводу? Как мы будем поступать, если такая ситуация повторится? В ходе обсуждения можно дать дополнительное разъяснение, что для меня наиболее приемлемой является ситуация, когда сессия отменяется за сутки, и тогда я могу предоставить дополнительный час кому-то другому, не потеряв время и деньги. Если это будет за период менее суток, я хотел бы обсудить возможность компенсации своего «вынужденного простоя». В случае болезни (пациента или моей) обсуждение обычно иное.

А.П.: «У наших западных коллег пациенты оплачивают отпуск, в том случае, если он не совпадает с отпуском аналитика».

Когда я впервые услышал об этом лет 5-7 назад, первым было ощущение неловкости. Но затем я получил разъяснения наших норильских коллег, и признал их правоту. Допустим, Вы работает в Норильске, и у вас каждый день 6 пациентов, которые приходят в «прайм-тайм» - с 16.00 до 22.00. И в один прекрасный день они все (или половина из них) отправляются в коллективный отпуск, так как работают на одном и том же комбинате, а отпуск у них, как у вахтовиков - 3 месяца. Тогда Вам придется обсуждать с каждым конкретным пациентом: можете ли Вы взять на время его отсутствия другого пациента на принадлежащее вашему (временно отъезжающему) пациенту конкретное время? А как быть, если этот новый пациент не захочет через три месяца менять принадлежащее теперь уже ему время? Каким путем мы можем сохранить это время за вашим старым пациентом? Или мы будем потом искать для него возможность другого времени, когда оно у меня появится? Любой вариант возможен, но только в результате обсуждения и совместного решения с обоюдной ответственностью.

А.П.: «Место встречи – это специально отведенный кабинет. На самом деле это не так просто. Один из известных в Киеве психологов ездил к пациенту проводить терапию домой».

Наряду с многочисленными ситуациями для обсуждения, есть несколько правил, который обсуждаются уже при первой встрече, типа: «Я постараюсь быть для вас хорошим терапевтом, и хотел бы, чтобы вы пообещали мне быть хорошим пациентом». Даже если пациент не спросит: "Что это значит?" - что бывает редко, целесообразно пояснить: «Хороший пациент - это тот, кто приходит вовремя, говорит на сессиях и своевременно их оплачивает». Самое важное здесь, пожалуй - «говорит на сессиях», иначе пациент будет ждать, что это вы будете «развлекать его разговорами и советами». А мы советов не даем, помня, что и проблема и способ ее решения принадлежат пациенту. И приходит пациент к нам, а не мы – к нему, и этим он демонстрирует свою мотивацию к терапии, а не мы демострируем свое желание "где-нибудь попрактиковать".

А.П.: «Телефонные разговоры если они происходят и имеют терапевтическую ценность, должны оплачиваться».

Естественно, должны, но (опять же) по предварительной договоренности и прецеденту.

А.П.: «Подарок так же недопустим в процессе анализа. Терапевт, который принимает подарки, роет яму себе и своему пациенту».

Этот вопрос, впрочем, как и большинство других, каждый терапевт решает для себя самостоятельно. Я исхожу из того, что пациент принес мне не нечто, что мешало ему в квартире, а что-то, что он специально для меня искал или выбирал. Отказаться, по простым общечеловеческим критериям, значит – обидеть. Но и сам подарок, и его символическое значение требуют обсуждения. Один из возможных вариантов: «Вы и так оплачиваете мою работу. Но сегодня вы принесли мне подарок, показывая этим, что считаете необходимым поощрить меня. Это поощрение за то, что я уже сделал, или за то, что вы хотели бы, чтобы я для вас сделал, но не делаю?» Все, что происходит в терапии должно скрупулезно исследоваться. Каждый раз, когда мы исследуем, мы преодолеваем сопротивление, а каждый раз, когда преодолевается сопротивление, личность растет.

А.П.: «Окончание терапии обговаривается вместе со всеми параметрами сеттенига».

По этому вопросу есть методическое пособие коллеги Оксаны Сахновской «Окончание терапии», и лучше обратиться к нему.
А по началу терапии, кстати, есть "Начало психоаналитического процесса" Дмитрия Рождественского (СПб.: БиК, 2006. - 112 с.).

А.П.: «Ситуация: пациент не ходит на сеансы уже три недели, есть все основания полагать, что произошел обрыв. Но вот он возвращается и просит продолжить. Ваши действия относительно сеттинга?»

Все обсуждать. А позвонить пациенту надо было уже после первого пропуска сессии: если не понятно, как поступить, всегда целесообразно взвесить: "А как бы в этой ситуации поступила "достаточно хорошая мать"?

А.П.: «Кроме перечисленных сюда относятся многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений... Обычно возникаю проблемы такого рода: «Можно мне позвонить по межгороду?», «Могу ли я поспать у вас на кушетке?», «Что если я захочу покончить с собой?», «Вы можете по каким-либо причинам нарушить конфиденциальность?», «Вы можете написать моему профессору, что я был слишком подавлен, что бы сдавать экзамен?»

То же самое – обсуждать. Сон на кушетке может быть проявлением усталости, а может – сопротивления. Такие случаи бывают. У меня было два. Я не будил пациентов до конца сессии, а затем интересовался причинами, и просил приходить ко мне отдохнувшим, чтобы пациент не терял оплаченное им время даром: «45 минут сна на жесткой кушетке за такую оплату – вряд ли рационально».

Насчет: «покончить с собой». Всегда индивидуально. Но, в отличие от господствующего в психиатрии тезиса о том, что терапевт ответственен за суицид, считаю (и поясняю пациенту), что никто (в том числе – я) не может быть ответственен за решения, мотивации и порывы другого человека. Я готов помогать ему в реализации его желания жить. А если он хочет иной помощи, то это – не ко мне.
Тем не менее, мне известен из супервизий один случай, когда после постоянных рассказов пациентки о ее многочисленных демонстративных суицидах, терапевт предложил: «Почему бы вам не спросить меня - как это сделать наверняка? Я ведь обещал вам помогать во всем?» Пациентка привстала на кушетке, посмотрела на терапевта удивленными глазами, и спросила: «Вы что, с ума сошли?!» Они потом долго это обсуждали, но для продолжения серии демонстративных суицидов эта сессия была решающей. Прошу не воспринимать это как совет. Скорее – казуистический случай.

А.П.: «Новичок в психотерапии пограничных пациентов часто гадает, когда же, наконец, все предварительные условия будут поставлены, сформируется рабочий альянс и начнется собственно терапия».

Каждый пациент, который приходит в терапию, вначале выступает не в роли пациента, а в роли эксперта: он встречает своего будущего терапевта и оценивает: «А могу ли довериться этому человеку, и сможет ли он мне помочь? Умен ли он? Порядочен ли?» - и так далее. Точно также мы, сколько бы опыта у нас не было (апеллируя к своей личной и супервизорской практике) должны признать, что каждый раз ждем этой первой встречи с волнением и преимущественно двумя амбивалентными тенденциями: 1) необходимостью демонстрации эмпатии и осознанием потребности сохранять дистанцию; 2) желанием понять пациента и страхом, что не сможем этого сделать.

Почти все назначают предварительную встречу, но мало кто четко формулирует ее цель. Их можно найти много, но основных, как мне кажется, четыре:
1) выбрать стиль и способ общения с пациентом, при котором будут предельно свободно проявляться его чувства, и мы сможем предварительно оценить его бессознательное и надеяться на работу с этим бессознательным;
2) получить представление о внутреннем мире пациента на основе изучения его жизни в прошлом и настоящем, и на основании демонстрируемого им отношения к терапевту;
3) исходно настроиться на открытое обсуждение с пациентом сеттинга и наиболее общих правил дальнейшей терапии, которые должны устраивать обе стороны, а остальные, как уже отмечалось, целесообразно - как бы заново вырабатывать в каждом случае, в результате совместного обсуждения, по прецеденту;
4) оценить все его предшествующие обращений к врачам и психологам (которые он захочет озвучить), и к другим специалистам.

Эти цели достигаются с помощью нескольких ключевых вопросов, которые задаются не столько пациенту, сколько аналитиком – самому себе:
1. Почему этот пациент здесь? Почему он нуждается в терапии?
2. Что думал он или из чего исходил тот, кто направил (или привел) его ко мне? (Нередко родители и близкие исходят из своих проблем, а не пациента.)
3. Как пациент себя чувствует здесь (комфортно ли ему, заинтересован ли он в терапии и т.д.)?
4. Какие чувства вызывает он у меня и какое воздействие он оказывает на меня (то есть, я - как «тест-объект», например, ощущаю тревогу, он мне нравится или не нравится, наводит на меня тоску и сон, вызывает головную боль). Я должен думать не только о том, чтобы помочь пациенту, но и сохранить свою профессиональную работоспособность: оказывать помощь одному человеку в ущерб себе, как профессионалу, и десятку других своих пациентов нельзя! Тот, кто уверен, что может помочь каждому, сам страдает «комплексом Христа», и нуждается в терапии.
5. Всегда целесообразно (с учетом 4 пункта) попытаться прояснить для себя: каковы типичные защиты пациента и насколько они ригидны, так как отсюда вытекает решение о том – подходит ли пациент для терапии?
6. Имеются ли у пациента проблемы, внешние и внутренние, которые идут из детства и в какой степени они имеют отношение к его современной жизни (то, что Фрейд называл «вынужденными повторениями»).
7. Насколько психологически мыслящим (и вообще - духовно ориентированным) является пациент и как он реагирует на предлагаемые в процессе первой беседы вопросы.
8. Достаточно ли у пациента сил Его, чтобы выдержать длительную, а иногда - и достаточно болезненную терапию?
9. Достаточно ли моих сил и навыков для работы с этим пациентом?
10. Есть ли у меня резерв времени для работы с этим пациентом и хочу ли я с ним работать?
11. Склонен ли пациент к срывам или к наращиванию Его?
12. Какова природа его защит: паранойяльная, депрессивная, шизоидная или истерическая?
13. Почему пациент обратился именно к этому виду терапии и именно ко мне?
14. Круг интересов и круг общения пациента в повседневной жизни (друзья, знакомые, родители, коллеги).
15. Типичные формы проявлений срывов (наркомания, алкоголь, суициды и т.д.).

Это конечно не все, и этот перечень каждый дополняет для себя сам. Пациент мало пригоден к терапии (вряд ли уместно говорить “не пригоден”), если:
1. у него нет мотивации к получению психологической помощи;
2. на фоне предъявления симптомов пациент не проявляет осознания психологической природы его страдания;
3. у пациента нет интереса к самопознанию и изменению себя - четко прослеживается желание во всем обвинять других;
4. пациент явно и сильно опасается, что психологическая боль, которую вскроет или вызовет терапия, может быть невыносимой для него;
5. вы чувствуете, что пациент хотел бы, но не способен принимать психологическую помощь;
6. рассказ пациента отражает многочисленные и всегда разные способы отреагирования и/или отыгрывания (алкоголизм, наркотики, секс, а также колдовство, экстрасенсорика и т.д.);
7. в анамнезе у пациента имеются многочисленные попытки пройти психотерапию, и все они были с негативным исходом (это не всегда, но все же плохой прогноз).

Я пытался кое-что обобщить, получилось длинно, и не уверен, что все мне удалось. Но вопросы коллеги Александра Павлов вызвали такое желание.