|
Дата заполнения
Ф.И.О.
Год, число, месяц рождения.
Домашний адрес, телефон
Детское учреждение
Инструкция по заполнению анкеты:
подчеркнуть наиболее подходящее в каждом пункте - а, б, в или г
Трудности поведения: а) имеются, б) отсутствуют
Трудности в обучении: а) имеются, б) отсутствуют
ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНО - ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ, ВНИМАНИЯ
Проявляет ли ребенок:
1. Нервность (нервозность), тревожность:
а) очень часто, б) обычно, в) редко, г)очень редко
2. Двигательное беспокойство; расторможенность:
а) очень часто; б) обычно, в) редко, г) никогда
3. Рассеянность, отвлекаемость, неусидчивость, импульсивность:
а) очень часто, б) обычно, в) редко, г) никогда
4. Утомляемость, истощаемость:
а) очень часто, б) обычно, в) редко, г) очень редко
5. Раздражительность, агрессивность:
а) очень часто, б) обычно, в) редко, г) никогда
6. Вялость, пассивность:
а) всегда, б) часто, в) редко, г) никогда
7. Робость, скованность:
а) всегда, б) часто, в) редко, г) никогда
ОСОБЕННОСТИ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Как ребенок запоминает:
а) очень хорошо, б) хорошо, в) посредственно, г) плохо
2. Как слушает объяснения:
а) очень хорошо, б) хорошо, в) посредственно, г) плохо
3. Познавательная активность (стремление к новым знаниям):
а) высокая, б) средняя, в) низкая, г) отсутствует
4. Колеблется ли успешность выполнения однотипных учебных заданий:
а) очень часто, б) обычно, в) редко, г) очень редко
5. Может ли ребенок перестроиться на другой вид деятельности:
а) легко, б) не легко, не трудно, в) с трудом, г) с большим трудом.
6. Имеются ли нарушения в двигательной сфере, координации движений:
а) да, б) нет.
7. Есть ли нарушения слуха, зрения, речи:
а) да, б) нет
О других специфических особенностях поведения, характера, познавательной деятельности (если они имеются) просьба написать на обороте.
|
