|
Уважаемые родители! Убедительная просьба внимательно прочитать анкету и ответить на вопросы, касающиеся здоровья Вашего ребенка (необходимые сведения подчеркнуть или дописать). Дата заполнения:
1. Ф.И.0. ребенка:
2. Пол :
3. Возраст (дата рождения):
4.Порядок родов настоящим ребенком:
5. Патология беременности: заболевания матери во время беременности: анемия, простудные инфекции/ гипотония, обострение хронической патологии/ гипертония, токсикоз, прочие (указать):
6. Осложнения в родах у матери: преждевременные, затяжные, кесарево сечение, стремительные, наркоз (нужное подчеркнуть).
7. У ребенка: недоношенность, щипцы, резус-конфликт, асфиксия, внутричерепная травма, прочие:
8. Масса и длина тела при рождении:
9. Вид вскармливания: естественное до 3-х месяцев, до 6 мес., 9 мес., 12 мес., смешанное, искуственное (нужное подчеркнуть).
10. Аллергические проявления: лекарственная, бытовая, пищевая аллергия (указать как проявляется):
11. Заболеваемость до 1 года (когда и чем заболел):
12. Перенесенные заболевания с указанием частоты: пневмония, детские инфекции, ОРЗ, прочие:
13. Частота госпитализации:
14. Посещение дошкольных учреждений (с какого возраста):
15. Частые ОРЗ в начале посещения дошкольных учреждений: да, нет (указать сколько)
16. Хронические заболевания матери:
отца :
17. Жилищно-бытовые условия: хорошие, удовлетворительные, плохие (нужное подчеркнуть).
18. Курение отца, матери:
19. Социальное положение родителей: рабочие, служащие, относятся к разным социальным группам (нужное подчеркнуть).
20. Образование родителей: среднее, среднее специальное, высшее.
21.Употребление алкоголя отцом: нет, только по праздникам, часто.
22. Семья: полная, нет.
23. Есть ли у ребенка желание учиться в школе; есть ли вообще стремление к получению знаний:
24. Устанавливает контакты со сверстниками: легко, сам инициативы не проявляет; замкнут, недоверчив; трудно устанавливает знакомства.
25. Разногласия между родителями в воспитании ребенка: да, нет.
26. Проводилось(тся) ли закаливание: да, нет.
27. Заболеваемость за последний год с указанием заболеваний и их частоты:
28. Занятия родителей с ребенком по подготовке к школе: да, нет.
29. Антропометрия на данный возраст: рост: , вес:
30. Здоровье (оценка по петодике НИИ ГДиП ): I гр., II гр. , III Гр.
Примечание: анкета заполняется при помощи медсестры; некоторые сведения могут быть"взяты из карты индивидуального развития ребенка (форма N 026/у).
|
